Transplantace kloubní chrupavky

Transplantace kloubní hyalinní chrupavky
ACI – Autologous Chondrocyte Implantation

 

 

Klíčová slova:

hyalinní chrupavka – transplantace – chondrograft – artroskopie

 

 

Transplantace kloubní chrupavky – ACI (Autologous Chondrocyte Implantation) patří ke speciálním ortopedickým výkonům. Indikací pro operaci je hluboký defekt nebo poranění hyalinní kloubní chrupavky způsobující rozvoj arthrotických změn kloubu, nejvíce kolene a hlezna.

 

 

V léčbě defektů chrupavky se používá řada metod. K nejjednodušším patří arthroskopické abrasivní techniky (debridement, shaving, microfracturing, návrty dle Priedieho apod.) tyto techniky způsobují obnovení mikrocirkulace krevní v subchondrální kosti, pomáhají odstranit osteofyty a povrchové defekty chrupavek. Způsobují hojení vazivovou chrupavkou, která je oproti původní hyalinní chrupavce méněcenná, liší se především kvalitou, složením, biologickými a biomechanickými vlastnostmi.

 

 

Další metodou je přenos bločků hyalinní chrupavky spolu s kostním štěpem do místa poškození – tzv. „mosaiková plastika“. Tato metoda je dobrá, ovšem má svá omezení. Ta spočívají především v omezené ploše, kterou je možno ošetřit (maximálně do 4 cm2). Navíc bločky o průměru 6-12 mm je nutno usadit vedle sebe, aby se navzájem co nejvíce dotýkaly a vytvořily hladký povrch. To je u větších defektů nad 2 cm2 prakticky nemožné, navíc přirozený kloubní nemá přesná geometrická pravidla. Ani vhojení štěpů do kloubu není zcela ideální, proto je tato metoda omezena pouze na úzké spektrum použití.

 

 

K nejnovějším a velmi vhodným metodám léčby patří transplantace autologních kultivovaných  chondrocytů ve formě solidního štěpu, tedy transplantace. Jedná se o metodu používanou zejména v posledních deseti letech, i když teč. prochází náročnou změnou legislativy a registrací v rámci EU, a to jak samotného operačního procesu v mezích k tomu schválených operačních sálů, tak producentů chondrograftů v podobě tkáňových zařízení.

 

 

V samotné operativě se jedná o dvoudobý výkon. Při první operaci – diagnostické arthroskopii – se provádí ozřejmění defektu, změření jeho velikosti a poté se z nezátěžové zony kloubu odebere vzorek chrupavky velikosti rýžového zrnka. Tento vzorek se odesílá v nádobce s mediem do tkáňové banky, která provede jeho kultivaci. Při tom se vzorek enzymaticky rozloží, proběhne kultivace buněk s několikanásobným pasážováním. Kultivované buňky jsou podrobeny vyšetřením na množství a vitalitu. Poté jsou vloženy do formy s tkáňovým lepidlem, kde proběhne jejich závěrečná úprava, kalibrování velikosti chondrograftu, aby bylo možno tuto novou chrupavku transplantovat do místa původního defektu. Protože se jedná o štěp s tělu vlastními buňkami, jedná se o proceduru zcela bezpečnou s odpadnutím risika přenosu onemocnění z dárců, poruch imunity apod.

 

 

Vlastní transplantace se operuje tzv. miniinvazivním přístupem (mini-open surgery), tj. pouze v nezbytně nutném rozsahu operační rány. Postupně se provádí demarkace defektu, úprava jeho spodiny, poté naměření přesné velkosti transplantátu, jeho umístění do ložiska a závěrečná fixace. K té používáme tkáňové lepidlo, obejdeme se tedy bez nutnosti použití různých skobiček, šipek apod., které by mohly narušit strukturu chondrograftu. Operace se ukončí vložením Redonova drainu a  suturou rány.

 

 

Po operaci přikládáme pooperační ortesu s nastavitelným rozsahem pohybu, od počátku umožňujeme pohyb v rozsahu 20-30 st. flexe. Do 10-14 dní se odstraňují stehy, postupně se každé dva týdny zvětšuje rozsah pohybu o 30 st. Po dobu dvou měsíců používají pacienti berle a nesmí zatěžovat operovanou končetinu. Po skončení této doby je možno odložit berle, končetinu plně zatěžovat a pokračovat v intensivní rehabilitaci – především cvičení flexe a extense, vířivka, rotoped. Léčba je ukončena zhruba po čtyřech měsících, kdy se umožňuje plná zátěž. Pacienty nabádáme k dodržování určitého ochranného režimu po dobu dvou let. Po uplynutí této doby je možno považovat stav za kompletně vyléčený.

 

 

V posledních letech doporučujeme pro zlepšení hojení a integrace štěpu do defektu pooperačně v průběhu prvního půl roku a poté za 1-2 roky zopakovat aplikaci viskosuplementace v plné dávce (deriváty kyseliny hyaluronové, dle výrobce 3-5 dávek po týdnu). Tato metodika se jeví jako přínosná, zlepšuje nitrokloubní metabolismus a rheologické vlastnosti kloubu, zkušeností s ní máme vesměs dobré.

 

 

Protože kloubní defekty souvisí mnohdy s jinými poškozeními uvnitř kloubu (např. ruptura předního zkříženého vazu (ACL), poškození menisků, limitovaná osteoarthrosa apod.), provádíme současně léčbu těchto struktur. Jedná se o plastiky (rekonstrukce) ACL, opening wedge osteotomie bérce, ošetření menisků apod.

 
Naše pracoviště – ortopedická klinika 2. LF UK, FN Motol , doc. Handl – vyvinulo v letech 2008 – 2010 ve spolupráci s firmou Beznoska, s.r.o. vlastní originální operační instrumentarium pro transplantace chrupavek. Vývoj byl současně realizován za finanční podpory z prostředků státního rozpočtu prostřednictvím Ministerstva průmyslu a obchodu.

 

 

Instrumentarium bylo koncipováno jak pro diagnostickou arthroskopii, při níž se provádí změření a kalibrace defektů, tak pro transplantace. Pro práci se štěpy byla vyvinuta sada instrumentů pro opracování lůžka, transport štěpů a jejich fixaci.

 

 

Instrumentarium bylo registrováno jako Užitný vzor č. 23235.